Phiếu thu thập số liệu — CGA & Dung nạp hóa trị (CK2 Lão khoa)

9 · Thông tin quản lý phiếu

Mã số người bệnh (CK2-BV-số) Cơ sở nghiên cứu Ngày sàng lọc Ngày ký chấp thuận Ngày đánh giá ban đầu Ngày rút khỏi nghiên cứu Nghiên cứu viên thu thập

10 · Sàng lọc & xác nhận đủ điều kiện

Mục 11 — Ngày kết thúc hóa trị tân bổ trợ/bổ trợ (nếu có) Mục 12 — Người ký đồng thuận Kết luận sàng lọc Nếu không đủ, lý do chính

A · Đặc điểm nhân khẩu học – xã hội

A1. Tuổi (năm) A1. Năm sinh A2. Giới tính A3. Trình độ học vấn A4. Sống cùng A4. Sống cùng ai A5. Người chăm sóc chính A5. Quan hệ A6. Hỗ trợ đáng tin cậy khi cần? A7. Tình trạng hút thuốc

B · Đặc điểm lâm sàng & ung thư

B1. Mô bệnh học/tế bào B1. Khác (ghi rõ) B2. cT B2. cN B2. cM B3. Giai đoạn B4. Vị trí di căn Não Xương Gan Thượng thận Phổi đối bên Màng phổi Màng tim Hạch xa B4. Cơ quan khác B5. Đột biến/biomarker B5. Loại B6. ECOG PS trước điều trị B7. Điều trị ung thư trước đó

C1 · Nhân trắc & dấu hiệu sinh tồn

C1a. Chiều cao (cm) C1b. Cân nặng hiện tại (kg) C1c. Cân nặng 3 tháng trước (kg) Không rõ cân nặng trước C1d. Sụt cân (kg) tự động C1d. Sụt cân (%) tự động C1e. BMI (kg/m²) tự động C1f. Vòng cẳng chân (cm) C1g. BSA (m²) tự động

C2 · Bệnh đồng mắc & hội chứng lão khoa

C3 · Danh sách thuốc đang dùng

#	Tên thuốc – hàm lượng	Liều/cách dùng	Chỉ định

C3a. Tổng số thuốc thường xuyên tự động C3b. Đa thuốc (≥5) tự động

D · Xét nghiệm trước hóa trị

Hb (g/L) Bạch cầu (G/L) ANC (G/L) Tiểu cầu (G/L) Creatinine (µmol/L) eGFR (mL/ph/1,73) AST (U/L) ALT (U/L) Bilirubin TP (µmol/L) Albumin (g/L) Natri (mmol/L) Kali (mmol/L) Calci TP (mmol/L) CrCl Cockcroft-Gault tự động CrCl Jelliffe (cho CARG) tự động

E · Kế hoạch hóa trị bước một

E1. Ngày dự kiến chu kỳ 1 E2. Phác đồ E3. Phối hợp miễn dịch/TKI? E3. Thuốc (nếu có) E4. Số thuốc gây độc tế bào E5. Mức liều chu kỳ đầu E6. Nếu giảm liều, tỷ lệ (%) E6. Lý do giảm liều E7. Mỗi ... ngày E7. Dự kiến ... chu kỳ E8. Dự phòng G-CSF nguyên phát

Liều thuốc dự kiến

#	Thuốc	Liều chuẩn theo BSA/AUC	Liều dự kiến	% liều chuẩn	Đường dùng

F · Đánh giá lão khoa toàn diện ⚡ bấm để chấm

Thời điểm đánh giá Người đánh giá Tình trạng người bệnh

Bấm vào từng thang để mở bảng chấm điểm; điểm sẽ hiện ngay trên thẻ.

F.9 — Tổng hợp CGA & phân loại suy yếu

Phân loại suy yếu xác nhận

G · CARG — Dự đoán độc tính hóa trị ⚡ bấm để chấm

H · Theo dõi hóa trị theo chu kỳ

H — Chu kỳ điều trị

Chu kỳ	Ngày dự kiến	Ngày thực tế	% liều dự kiến	Ngày cấp cứu/NV	Số ngày trì hoãn	Giảm liều	Lý do

H.1 — Hỗ trợ & biến cố nguồn lực

Chu kỳ	G-CSF	Truyền máu	Cấp cứu	Nhập viện	Số ngày/lý do

H.2a — Triệu chứng giống độc tính có từ trước (mức nền)

Triệu chứng nền	Mức độ trước điều trị	Ghi chú

H.2b — Độc tính CTCAE v5.0 (mức nặng nhất)

Biến cố	Độ cao nhất	CK đầu	CK cao nhất	Liên quan ĐT	Xử trí/ghi chú

I · Kết cục dung nạp hóa trị ⚡ tự gợi ý

I.1 — Quy kết nguyên nhân

Biến cố	Độc tính điều trị	Tiến triển bệnh	Nguyện vọng/từ chối	Tài chính/xã hội	Khác/không rõ

I.2 — Kết luận kết cục chính

Có ít nhất một thành phần "không dung nạp"? Phân loại cuối cùng Ngày xác định kết cục Chu kỳ xác định đầu tiên Lý do chưa đánh giá được (nếu có)

J · Kết thúc theo dõi

Ngày kết thúc theo dõi Tổng số chu kỳ đã nhận Tình trạng Nếu tử vong: ngày & nguyên nhân

K · Kiểm tra tính đầy đủ

Người thu thập Người kiểm tra dữ liệu Nghiên cứu viên chính